SF&Fantasy小説創作サークル　NOVEL AIR　入会申込書

■氏名　　　ふりがな　

■筆名　　　ふりがな　

■住所　〒　

■住所ふりがな

■電話（市外局番から）　

■生年月日（西暦）　年月日　　年齢　歳　　性別　男　女

■メールアドレス　

■学校・職業
　学生（学校名／学年を右の欄に）
　会社員（社名や職種を右の欄に）
　公務員（勤務先や職種を右の欄に）
　フリーランス（仕事内容は？　 下記より選択 執筆業 イラストレーター 漫画家 デザイナー 技術系 その他 ）
　フリーター（アルバイト）　パートタイム　自営業　　主婦　無職
　その他

■使用しているパソコン・ワープロの機種名

■パソコンの場合には、使用しているワープロソフト・エディタの種類名。アート会員希望の方は、使用しているペイント・ドローソフト名を教えてください。

■インターネットに接続しているプロバイダ名　

■接続方法　アナログ回線（モデム）　ADSL　JDSL　ISDN回線　ケーブルTV回線
　　　　　　その他

■希望する会員の種別（種別の詳細はここをクリック）
正会員（会費年額8000円）　アート会員（会費年額8000円）　特別会員（会費年額4000円）
中途入会／正会員・アート会員（月額700円×3月までの月数）　入会希望月→ <中途>正会員入会希望月 5月／7700円 6月／7000円 7月／6300円 8月／5600円 9月／4900円 10月／4200円 11月／3500円 12月／2800円 1月／2100円 2月／1400円 3月／700円
中途入会／特別会員（月額350円×3月までの月数）　入会希望月→ <中途>特別会員入会希望月 5月／3850円 6月／3500円 7月／3150円 8月／2800円 9月／2450円 10月／2100円 11月／1750円 12月／1400円 1月／1050円 2月／700円 3月／350円

★会費の入金方法を選択してください。　定額小為替　現金書留　銀行振込
★入金予定日はいつごろですか？　 本日中 明日 ３日以内 1週間以内 までに入金予定。
※会費の確認・受取りをスムーズにおこなうため入金予定をお聞きしています。銀行口座からお振り込みの方は振り込み予定日を、ご郵送の方は郵便局でお手配いただく予定日をご選択ください。
※入金手配を一週間以内に行うことが難しい方は、別途メール（下記「千名民時」宛て）にて期日をご一報ください。

■あなたのＳＦ歴や執筆歴を教えて下さい。

☆この申込書とは別に、会費を本部までお送り下さい。会費は、定額小為替、現金書留、銀行口座への振込でお願いします。入金したときには、メールでご一報を。
　会費の入金を確認しましたら、入会手続きは完了です。
●銀行口座　東京三菱銀行　神田支店　普通口座
　　　　　　口座名　：ＮＯＶＥＬ　ＡＩＲ　代表者　千名民時（せんな　たみじ）
　　　　　　口座番号：０８９９９０７
●本部住所……メールにてお知らせします。
●ご質問、お問い合わせは下記まで。
千名民時<pde03175@nifty.ne.jp>

　アート会員希望の方は、別途作品サンプル（コピー可）を編集局までお送り下さい。データの場合はFDもしくは230MBのMOにて。
●編集局住所……メールにてお知らせします。
●データ送信の場合は、3MB以内に圧縮して、下記まで。画像データの送信先は、
安部裕行<h-abe@cat-studio.com>

■書き直したいときには右のリセットボタンを押してください。

■送信するときには、右のボタンを押してください。